DATOS PACIENTE
Mujer joven de 27 años de edad. Profesora. Llega agitada a consulta con dolor que se extiende por la caja torácica y que no asocia a ninguna causa.
Se realiza la entrevista con el objetivo de obtener información a través de una exploración subjetiva que nos permita establecer una hipótesis inicial.
ANAMNESIS
En primer lugar, cuando le preguntamos sobre su dolor, nos lo describe como un dolor difuso en la caja torácica, que se extiende desde la parte más alta del esternón hacia las costillas, pero que no logra concretar de manera específica. Este dolor presenta fluctuaciones, y aumenta y disminuye a lo largo del día sin asociarlo con ninguna actividad.
En segundo lugar, se suma un dolor difuso en el cuello al que le acompaña a veces dolor en la cabeza, que se presenta son sensación de tensión, rigidez y que la paciente describe como un dolor “que parece arder” y que le ocasiona cierta sudoración.
Ambos dolores se intensifican por la noche, y en algunas de ellas, aparecen síntomas de hormigueo en las manos acompañado de sensación de debilidad y pesadez en los brazos.
Nos comenta que en dos ocasiones acudió a los servicios de urgencia ante una exacerbación de los síntomas. Allí le diagnostican ansiedad, principalmente debido a la agitación y al pulso acelerado, y le receta diazepam. No encuentran causa física a su dolor.
Nos comenta que no es la primera vez que siente esa ansiedad, ya que unos meses atrás experimentó un episodio parecido, cuando aprobó las oposiciones que llevaba preparando dos años para ejercer como psicopedagoga, y se vio abrumada por el cambio que suponía en su vida cambiar de domicilio y comunidad, junto a la creencia de no estar lo suficientemente preparada para el puesto.
En aquel momento, esos episodios se resolvieron con la exposición gradual a su nueva vida y su nuevo trabajo. En esta ocasión, durante el cese de la actividad y las clases por la cuarentena, vuelven a aparecer estos episodios acompañados de todos los síntomas descritos anteriormente.
El dolor se define como una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociado a un daño tisular real o potencial (Asociación Internacional para el estudio del dolor). En este caso observamos un componente psicoemocional muy fuerte, lo que evidencia la importancia de abordarlo desde un enfoque biopsicosocial, donde no se tenga en cuenta únicamente una explicación pato-anatómica.
Con el objetivo de medir la intensidad de los síntomas, procedemos a pasar la escala EVA (dolor), el cuestionario DN4 (dolor neuropático) y el cuestionario STAI (ansiedad).
- Escala EVA: 2/10 en ese momento. 8/10 en el momento de más dolor.
- Cuestionario DN4: 5/10 en el momento de aparición de síntomas.
- Cuestionario STAI: 35/60 en primera parte de cuestionario (estado)
HIPÓTESIS INICIAL
Debido a la característica de los síntomas, lo primero que nos lleva a pensar es una posible costocondritis, o una patología similar, como el síndrome de Tietze. Sin embargo, debido al fuerte componente psicoemocional asociado, nos inclinamos por un síndrome de T4.
No obstante, habría que hacer un diagnóstico diferencial respecto a otras posibles patologías como síndrome de túnel carpiano, cervicobraquialgia o síndrome de desfiladero torácico, entre otras.
EXPLORACIÓN OBJETIVA
Los datos más importantes que se encuentra durante la exploración articular son:
- Dolor en las rotaciones cervicales
- Dolor en la movilización PA de vértebras torácicas altas, especialmente T4
- Dolor en torácicas a los movimientos combinados de rotación izda + inclinación izda, rotación izda + rotación dcha, rotación dcha + inclinación izda, rotación dcha + inclinación izda
Los datos más importantes de la exploración muscular son:
- Dolor bilateral de trapecios, angular de la escápula, esplenio.
- Dolor en la musculatura de la zona interescapular y sensación de rigidez.
- Dolor en la musculatura escapulo-humeral
En la exploración neural nos encontramos con:
- Test de neurodinamia para nervio radial sin alivio ni reproducción de los síntomas (–)
- Test de neurodinamia para nervio mediano con reproducción de los síntomas (+)
- Test de neurodinamia para cubital con reproducción de los síntomas (+)
DIAGNÓSTICO
Tras sumar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista o anamnesis, a los datos obtenidos durante la exploración física, llegamos a la conclusión de estar ante un síndrome de T4, por lo que plantearemos el tratamiento en esa dirección.
Denominamos al síndrome de T4 como un conjunto de síntomas complejos donde existe un dolor difuso en la cabeza y en el miembro superior de manera bilateral, que llega hasta las manos. Se cree que se asocia a una disfunción de la T4, por afectar además al Sistema Nervioso Autónomo (SNA), aunque la realidad es que responsabilizar únicamente a esta vértebra sin establecer una relación con sus vértebras adyacentes, podría ser una explicación patológica demasiado simplista.
De esta manera, estamos ante una patología formada por un conjunto de síntomas donde predominan los síntomas neurales.
Además, puede presentarse con dolor asociado en cabeza y escápula, así como rigidez y dolor en la pared torácica y en la zona interescapular, y que cuyos síntomas suelen empeorar de noche.
TRATAMIENTO
1ª semana (1 sesión):
- Educación sobre neurociencia del dolor. Abordamos el dolor como una experiencia emocional, además de una experiencia sensitiva, por lo que no se pone en duda su experiencia dolorosa cuando pasó por episodios de ansiedad.
- Se realizan ejercicios de relajación, y se recomienda la práctica de mindfulness y la consulta con un profesional de la psicología que aborde el tema de manera más especializada.
- Terapia manual. Se realizan técnicas manuales con el objetivo de liberar sustancias antiálgicas, como las endorfinas, que nos ayuden a disminuir el dolor. Entre ellas, movilización de torácicas altas, movilización PA de T4, tracción global cervical, ejercicios de Mulligan para rotación cervical,
2ª semana (2 sesiones):
- Educación sobre neurociencia del dolor. Se sigue trabajando con la paciente de manera que pueda lograrse una reconceptualización del mismo.
- Se realizan ejercicios de relajación. Se busca lograr que la paciente tenga un papel activo en la modulación de su dolor.
- Terapia Manual. Se realizan continúan con diferentes técnicas articulares. Entre ellas, técnica de alta velocidad de charnela dorso-lumbar, técnica de alta velocidad para costo-transversa, movilización PA de T4. Se comienza a realizar técnicas de neurodinamia para nervio mediano y cubital, con el objetivo de mejorar la sintomatología asociada al dolor neuropático (quemazón, hormigueos, sensación de pesadez).
3ª semana (2 sesiones):
- Terapia Manual. Se continúan con técnicas articulares así como las técnicas de neurodinamia. Se realiza tratamiento del tejido blando con el objetivo de normalizarlo. Entre ellas, se realiza punción seca en el PGM (Punto Gatillo Miofascial) 1 del trapecio, en el PGM 2 del angular de la escápula y en el esplenio a la altura de C3. Además se realiza técnicas de inhibición y técnica neuromuscular en musculatura escapulo-humero e interescapular.
- Ejercicio físico. Se comienza a enseñar ejercicios que la paciente deberá realizar de manera activa todos los días. Entre ellos, remo bilateral con theraband y rotaciones externas de hombro con theraband. Series de 4 x 10 repeticiones.
- Estiramientos autopasivos. Se enseña a la paciente a estirar los trapecios de manera activa e independiente, que deberá sumar a los ejercicios.
4ª semana (1 sesión):
- Ejercicio físico. Continúa realizando ejercicio de remo y rotaciones, a lo que se aumentaron las repeticiones a 12. Se incorporan ejercicios de CORE (plancha frontal y laterales) y se recomienda la práctica de ejercicio aeróbico (andar) al menos 3 horas a la semana.
REEVALUACIÓN
Se realiza una reevaluación de los síntomas de la paciente a la 5ª semana. Con el objetivo de medir la intensidad de los síntomas, procedemos a pasar la escala EVA (dolor), el cuestionario DN4 (dolor neuropático) y el cuestionario STAI (ansiedad).
- Escala EVA: 0/10 en ese momento. 1/10 en el momento de más dolor.
- Cuestionario DN4: 1/10 en el momento de aparición de síntomas.
- Cuestionario STAI: 15/60 en primera parte de cuestionario (estado).
La paciente empezó a mejorar de manera gradual en su dolor desde la primera semana. Poco a poco los síntomas fueron desapareciendo, pudiendo descansar mejor y volver a sus actividades de la vida diaria con normalidad. Ahora realiza ejercicio físico de manera regular y nos cuenta que desde entonces se siente mejor. En cuanto a los episodios de ansiedad, no ha vuelto a tener ninguno.
