DATOS DEL PACIENTE
Paciente Mujer de 29 años. Estudiante y futbolista. Llega a consulta por dolor en la zona del pecho, cuello, brazo derecho y, en ocasiones, con dificultad para respirar.
Se realiza la entrevista con el objetivo de obtener información a través de una exploración subjetiva que nos permita establecer una hipótesis inicial.
ENTREVISTA Y ANAMNESIS
La paciente nos comenta que una semana antes de venir a consulta sufrió un golpe durante un entrenamiento de fútbol por parte de un compañero. Le preguntamos y nos cuenta que se produce en un salto durante la disputa de un balón. En ese momento el codo de la compañera impacta en la zona abdominal, lo que le deja en el suelo con dificultad para respirar y le obliga a retirarse del entrenamiento.
Durante los tres días siguientes, comienza a tener dolor y rigidez en el cuello continuo, sensación de opresión en el pecho y un dolor que extiende por la cara lateral del brazo y baja hasta el codo. A veces este dolor se acompaña también de calambres que se extienden por el brazo y que, en ocasiones, siente hasta en los dos primeros dedos de su mano derecha. Nota también una pequeña hinchazón en los dedos.
Además nos comenta que nota un empeoramiento de los síntomas cuando se levanta por las mañanas y cuando levanta el brazo por encima de la cabeza para alcanzar algún objeto.
Intenta reanudar la práctica deportiva al cuarto día, pero le es prácticamente imposible continuar pasados los 10 minutos de actividad por empeoramiento de los síntomas. Además aparece una dificultad para respirar.
Con el objetivo de medir la intensidad de los síntomas, procedemos a pasar la escala EVA (dolor) y el cuestionario DN4 (dolor neuropático).
-Escala EVA: 4/10 en ese momento. 8/10 en el momento de más dolor.
-Cuestionario DN4: 6/10 en el momento de aparición de síntomas.
HIPÓTESIS INICIAL
Debido a la descripción de los síntomas por parte de nuestra paciente, nos lleva a pensar que estamos ante un problema de compresión nerviosa, como podría ser un atrapamiento en el túnel carpiano o pectoral menor, aunque la teoría que cobra más fuerza sería una complexión del plexo braquial, que nos daría un síndrome de desfiladero torácico o de escalenos.
No obstante, por la zona habría que hacer un diagnóstico diferencial con un problema con la primera costilla, de la articulación costoclavicular, así como de las articulaciones esternocostales y condrocostales. Habría que descartar también un síndrome de la costilla deslizante.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Los datos más relevantes que se encuentra durante la exploración articular son:
- Dolor a la flexión cervical y a la rotación homolateral
- Dolor al movimiento combinado de extensión cervical y rotación contralateral
- Dolor a la abducción y flexión del brazo por encima de los 90º
- Ligero dolor al movimiento de PA en la primera costilla
- Prueba de Adson (+) por aumento síntomas. Sin variaciones en el pulso.
Los datos más relevantes que se encuentran durante la exploración muscular son:
- Dolor en escalenos anterior, medio y posterior del lado derecho
- Dolor bilateral en esternocleidomastoideos (ECOM)
- Irritación en el diafragma
- Dolor con la inspiración profunda
Los datos más relevantes que se encuentra durante la exploración neural son:
- Test de neurodinamia para nervio radial con alivio y reproducción de los síntomas (+)
- Test de neurodinamia para nervio mediano con reproducción de los síntomas (+)
- Test de neurodinamia para cubital sin alivio ni reproducción de los síntomas (-)
DIAGNÓSTICO
Tras sumar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista, o anamnesis, a los datos obtenidos durante la exploración física, llegamos a la conclusión de estar ante un síndrome de desfiladero torácico, por lo que plantearemos el tratamiento en esa dirección.
Este síndrome fue descrito por Peer como una compresión neurovascular en la zona del triángulo de los escalenos.
Puede tener diferentes causas y su clasificación se divide en 3 tipos:
- SDT 1: Compresión del plexo braquial, implicación únicamente nerviosa
- SDT 2: Compresión de venas y arterias subclavias, implicación únicamente vascular
- SDT 3: Tipo no específico (mixto), con posible afectación cervical, en escápula y miembro superior
Se describe una incidencia es de 3 a 80 casos/ 1000 habitantes de la población adulta (Huang and ZAGER, 2004).
En nuestro caso, estaríamos ante un SDT 3 por presentar además implicaciones en otras estructuras, aunque es importante señalar que no existe compromiso vascular.
Los síntomas empeoran cuando realiza ejercicio, debido a que se eleva el pulso y la frecuencia respiratoria. Es en este punto, cuando comienza a darse una respiración accesoria (donde los escalenos y ECOM tiran de la clavícula hacia arriba al contraerse) que se suma a la respiración diafragmática normal, cuya mecánica en este caso también se ve alterada tras el golpe.
En consecuencia estaremos ante un caso cuya patología implica diversa sintomatología, donde destacaremos compromiso neural en general, y una alteración de la mecánica respiratoria en particular.
TRATAMIENTO
1ª semana (2 sesiones):
- Educación sobre neurociencia del dolor. Abordamos el dolor como una experiencia emocional, además de una experiencia sensitiva, donde tratamos de explicar la fuente de nocicepción y el papel que juega en ella el cerebro.
- Terapia manual. Se realizan técnicas manuales con el objetivo de liberar sustancias antiálgicas, como las endorfinas, que nos ayuden a disminuir el dolor. Entre ellas, tracción global cervical, ejercicios de Mulligan para rotación cervical con toma y movilización PA de C3
- Tratamiento muscular de escaleno anterior, medio y posterior mediante técnica de inhibición más estiramiento, trabajando 5 barreras de tensión, con lo que buscamos generar una liberación del espacio.
- Tratamiento de diafragma mediante técnica de deslizamiento en ambos hemitórax.
2ª semana (2 sesiones):
- Educación sobre neurociencia del dolor. Se sigue trabajando con el paciente de manera que pueda lograrse una reconceptualización del mismo.
- Terapia Manual. Se continúan con diferentes técnicas articulares. Se comienza a realizar técnicas de neurodinamia para nervio mediano y radial, con el objetivo de mejorar la sintomatología asociada al dolor neuropático (calambres, hormigueos, sensación de pesadez).
- Tratamiento muscular de escalenos, y tratamiento de ambos ECOM mediante técnica de inhibición y TNM.
- Se realizan ejercicios de fisioterapia respiratoria con el objetivo de reeducar la mecánica ventilatoria, usando técnicas de reeducación costal (expansión torácica) y ventilación dirigida.
- El paciente empieza a caminar durante un tiempo prologando a un ritmo medio/alto.
3ª semana (1 sesión):
- Terapia Manual. Se continúan con diferentes técnicas articulares. Se continúan con técnicas de neurodinamia para nervio mediano y radial, con el objetivo de mejorar la sintomatología asociada al dolor neuropático (calambres, hormigueos, sensación de pesadez).
- Se realizan ejercicios de fisioterapia respiratoria con el objetivo de reeducar la mecánica ventilatoria, usando técnicas de reeducación costal (expansión torácica) y ventilación dirigida.
- La paciente comienza a trotar y a final de semana reanuda la práctica deportiva.
REEVALUACIÓN
Se realiza una reevaluación de los síntomas de la paciente a la 4ª semana. Con el objetivo de medir la intensidad de los síntomas, procedemos a pasar la escala EVA (dolor) y el cuestionario DN4 (dolor neuropático).
-Escala EVA: 0/10 en ese momento. 2/10 durante la práctica deportiva.
-Cuestionario DN4: 1/10
La paciente experimenta una mejoría progresiva que acaba en la desaparición total de su dolor. Tan solo ha remitido ligeras molestias en momentos puntuales de alta intensidad, donde ha tenido la frecuencia respiratoria muy elevada y se ha realizado inevitablemente una respiración accesoria. Siempre de manera poco irritativa. Realiza sus actividades de la vida diaria sin problema y se reincorpora de nuevo a la práctica deportiva.
